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医院出院患者电话回访记录单

患者基本信息

*姓名：_______________

*性别：□男□女

*年龄：_______________岁

*科室：_______________

*住院号/ID：_______________(若有，建议记录，非强制)

*主要诊断：_______________________________________

*出院日期：_______年_______月_______日

*联系电话：_______________(仅记录用于回访的电话号码，注意保护隐私)

回访信息

*回访日期：_______年_______月_______日

*回访时间：_______时_______分

*回访人：_______________(姓名)_______________(科室/职务)

*患者接听情况：□本人接听□家属接听(家属姓名：_________与患者关系：_________)□电话无人接听□电话无法接通(原因：□关机□停机□号码错误□其他_________)□患者拒绝回访

*本次回访时长：约_______分钟

本次回访主要内容记录

一、出院后一般状况

*精神状态：□良好□一般□较差□嗜睡□烦躁

*食欲