医疗救助入户调查表填写范本.docxVIP

医疗救助入户调查表填写范本

一、表头基础信息栏填写范本

（一）填写要求：表头信息为医疗救助申请的基础索引信息，需准确填写申请类别、行政区划、编号等内容，所有编码需符合本地民政部门统一编码规则，不得错编、漏编。

（二）示例填写内容：

栏目名称

填写内容

申请事项

重特大疾病医疗救助

申请日期

2024年3月15日

调查表编号

XX区社救医调20240315008

调查组织单位

XX省XX市XX区XX街道办事处

入户调查时间

2024年3月17日

（一）填写要求：需逐一核对所有共同生活成员的身份信息、参保信息、从业状态，严格按照《最低生活保障审核确认办法》认定共同生活成员范围，现役军人、服刑人员、失联满3年以上人员不计入共同生活成员，需单独注明原因；所有身份信息需与身份证、户口本原件核对一致，不得错填出生日期、身份证号。

（二）示例填写内容：

1.申请人基础信息

栏目名称

填写内容

姓名

张三

性别

男

民族

汉族

出生日期

1978年10月12日

身份证号码

41010219781012XXXX

户籍地

XX省XX市XX区XX街道XX社区XX小区1号楼3单元101室

现居住地

同户籍地

联系电话

135XXXX1234

婚姻状况

已婚

政治面貌

群众

参保类型

城镇职工基本医疗保险

参保地

XX市XX区

身份类别

已纳入XX区2023年度最低生活保障边缘家庭

从业状况

原XX物业公