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临床病例讨论记录及评估表模板

一、引言

临床病例讨论是医疗工作中不可或缺的重要环节，它不仅是提升临床诊疗水平、促进多学科协作、培养临床思维能力的有效途径，也是保障医疗质量与患者安全的关键措施。一份规范、详实的病例讨论记录，能够系统梳理诊疗思路，固化讨论成果，为后续诊疗工作提供清晰指引，并为教学、科研积累宝贵资料。本模板旨在提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的临床病例讨论记录及评估工具，以期规范讨论流程，提升讨论质量，促进持续改进。

二、临床病例讨论记录模板

（一）基本信息

项目

内容

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**病例来源**

□本科室□其他科室会诊□院外转诊(请注明)

**讨论主题**

**患者ID/住院号**

**讨论日期**

年月日时分

**讨论地点**

**主持人**

（职称/姓名）

**记录人**

（职称/姓名）

**汇报人**

（职称/姓名）

**参加人员**

（姓名/职称/科室，可另附页）

（二）病例汇报（由汇报人陈述，主持人引导）

1.患者基本信息：

*年龄、性别

*主诉（简明扼要）

*现病史（重点突出疾病发生、发展、诊治经过）

*既往史、个人史、婚育史、家族史（与本次疾病相关的关键信息）

2.体格检查：

*生命体征

*