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中医诊疗文书书写规范与范例

引言

中医诊疗文书，乃医者临床思维之轨迹，诊疗过程之实录，学术经验之载体，亦是医患沟通之桥梁，法律凭证之基石。其书写质量，不仅关乎医疗质量与安全，更折射医者之专业素养与治学态度。是以，规范中医诊疗文书之书写，务求客观、真实、准确、及时、完整、规范，实乃每一位中医临床工作者之基本职责与必备技能。本文旨在结合中医理论特色与临床实践需求，阐述中医诊疗文书书写之基本规范，并辅以范例，以期对同仁有所裨益。

一、中医诊疗文书书写的基本要求

（一）整体原则

中医诊疗文书书写应遵循“理法方药一线贯通”之原则，体现中医辨证论治之精髓。内容务求翔实，重点突出，条理清晰，文笔精炼，字迹工整（若为手写），语句通顺，无错别字、语病及歧义。各项记录需及时完成，避免追忆补记，确保信息之时效性与准确性。

（二）核心要素

1.客观真实：如实记录患者的病情资料、诊疗措施及病情变化，严禁虚构、篡改。

2.全面系统：围绕患者主症，系统收集四诊信息，兼顾相关病史及辅助检查。

3.辨证准确：在四诊合参基础上，进行病机分析，明确病名、证型，为立法处方提供依据。

4.治法方药合拍：治法源于辨证，方药紧扣治法，方证相应，药证相符，并注明用法用量及注意事项。

5.规范统一：术语使用规范，计量单位符合国家标准，书写格式相对统一。

二、中医病历书写规范（以住院病历为例，门诊病历可参照简化）