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医院病历管理与信息化操作手册

第1章医院病历管理概述

1.1病历管理的基本概念与重要性

病历管理是指医疗机构对患者医疗过程中的所有记录资料进行系统收集、整理、存储、检索和使用的过程。其核心是确保医疗信息的完整性、准确性与连续性，是医疗质量控制和医疗安全的重要保障。病历管理的重要性体现在多个方面：它是医疗行为的法律依据，确保医疗行为符合法律法规要求；是医疗质量评估的关键依据，为临床决策提供科学依据；是患者权益保障的基础，确保患者知情同意、隐私保护和医疗责任追溯。

根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第62号），病历管理必须遵循“客观、真实、完整、及时、准确”的原则。病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、医嘱、手术与麻醉记录等。病历管理的信息化不仅优化了病历录入流程，还实现了病历数据的共享与调取，方便多学科协作和跨院协作，减少重复劳动，提高诊疗效率。

病历管理的信息化还推动了医疗数据的标准化和规范化，如《电子病历基本规范》（WS/T8016-2015）对电子病历的结构、内容、格式、存储等提出了明确要求，确保病历数据的可读性、可比性和可追溯性。病历管理的信息化还促进了医疗数据的互联互通，支持医院与外部机构（如医保、药品监管、公共卫生部门）的数据共享，提升医疗质量与安全。病历管理的信息化是医院数字化转型的重要组成部