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某高速公路安全文明施工专项费用支付申请表

施工单位

（公司全称）

合同号

监理单位

（公司全称）

合同号

工程名称

某高速公路

桩号

开工日期

计划竣工日期

工程类别（在方框内打勾）：

□桥梁基础工程□涵洞工程

□桥梁墩柱工程□防护工程

□桥梁梁板及桥面系工程□排水工程

□隧道开挖工程□土石方工程

□隧道初支工程□路面工程

□隧道二衬工程□交安工程

申请支付计划

（大写）：元人民币

（小写）：元人民币

附件

项

施工单位项目经理

签名:年月日

专业安全监理工程师

审核意见：

签名:年月日

总监理工程师

审核意见：

签名:年月日

建设单位安全环保部

审核意见：

签名:年月日

建设单位主管领导

审核意见：

签名:年月日