病历分析试题及答案解析.docxVIP

病历分析试题及答案解析

试题一：急性上呼吸道感染（病毒性）

病历摘要

患者，女性，28岁，职员，因“发热、咽痛、流涕3天”就诊。3天前受凉后出现咽痛，伴流清水样鼻涕，无咳痰，体温最高38.5℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，仍反复发热。无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，食欲稍差，睡眠可，二便正常。既往体健，无药物过敏史。

体格检查：T38.2℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可，咽部充血，扁桃体无肿大，咽部可见少量淋巴滤泡增生。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

辅助检查：血常规：WBC5.2×10?/L，N45%，L52%，Hb130g/L，PLT210×10?/L。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

问题

初步诊断及诊断依据；

鉴别诊断；

进一步检查；

治疗原则。

答案解析

1.初步诊断：急性上呼吸道感染（病毒性）

诊断依据

诱因：有受凉史，符合上呼吸道感染的诱发因素；

症状：发热、咽痛、流清水样鼻涕，无咳痰，症状符合病毒性上感的典型表现；

体征：咽部充血、淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，无阳性体征；

辅助检查：血常规示白细胞总数正常，淋巴细胞比例升高，中性粒细胞比例降低；CRP正常，排除细菌感染可能，