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《病历书写实用手册(2025版)》

1基本书写通则

1.1制定依据

本手册依据《中华人民共和国医师法（2023修订）》《医疗机构病历管理规定（2024修订）》《电子病历系统功能应用水平分级评价标准（2024版）》《国际疾病分类第11版（ICD-11）中国临床修订版应用规范》制定，适用于全国各级各类医疗机构的门急诊、住院病历书写及管理工作。

1.2基本原则

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范6项核心原则，严禁伪造、篡改、隐匿、毁损病历，严禁复制粘贴未核实的诊疗信息。

1.3时限要求（所有时限均从对应行为触发时间起算，精确到分钟）

1.3.1门急诊病历：普通门诊、急诊就诊病历应当在接诊时同步完成；急诊抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样及补记时间；门急诊留观病历应当在留观结束后24小时内完成。

1.3.2住院病历：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成；入院记录、再次入院记录应当在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当在患者出院/死亡后24小时内完成；主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成；副主任/主任医师首次查房记录应当在入院后72小时内完成；手术记录应当在术后24小时内由术者完成；术后首次病程记录应当在手术结束患者返回病房后即时完成；常规会诊记录应当在会诊申请发出后48小时内完成，急诊会