某高速公路项目危险性较大的分部分项工程确认报审表.docxVIP

某高速公路项目危险性较大的分部分项工程确认

报审表

致（监理单位）：

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的需编制安全专项施工方案的危险性较大工程和安全专项施工方案需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。

危险性较大分部分项工程名称

工程规模/数量

工程部位

计划施工日期

需经专家组

论证审查

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

施工单位（签章）：

项目经理（签名）：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签名）：

日期：

总监理工程师审核意见：

总监理工程师（签章）：

日期：

建设单位审核意见：

安全负责人（签章）：

日期：

注：一式三份，各单位各留存一份。