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《护理质量控制管理指南》2025版

一、护理质量控制体系构建

本指南依据《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》终期评估要求、《医疗机构护理质量管理规范（2024修订版）》、DRG/DIP支付方式改革护理管控要求编制，适用于各级各类医疗机构的全维度护理质量管控工作，所有质控指标均符合国家医疗质量控制中心发布的2025版护理专业质控阈值要求。

1.1三级质控网络权责划分

建立“病区-科系-院级”三级垂直质控网络，各级权责清晰，避免重复检查增加临床负担：

（1）一级质控（病区级）：各病区按护士总数15%的比例配置专职/兼职质控员，其中至少包含1名N3及以上层级的专科护士，负责病区日常质控排查。质控频次为每班对核心护理指标（身份识别、医嘱执行、手卫生、高危患者预警等）开展巡查，每周完成病区所有质控指标全覆盖排查，每月形成病区质控报告，问题整改闭环率要求100%。

（2）二级质控（科系级）：由科护士长任组长，成员覆盖所辖各亚专科病区质控组长，负责科系专项质控管控。每两周对所辖病区开展随机抽查，单次抽查覆盖比例不低于30%的病区，每季度开展科系质控复盘，问题溯源整改率≥98%。

（3）三级质控（院级）：由护理部主任任组长，下设基础护理、专科护理、感染防控、患者安全、护理文书、满意度6个专项质控组，成员中副主任护师及以上职称人员占比不低于70%，负责全院质控统筹管理。每月开展全院飞行