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偏瘫康复病例范例1

一、病例资料

患者基本情况：患者张某，男性，中年，因“突发右侧肢体活动不利伴言语不清”入院。既往有高血压病史数年，平日血压控制尚可。入院诊断为“急性缺血性脑卒中（左侧半球）”。经过急性期药物治疗后，生命体征平稳，病情稳定，转入康复医学科进行系统康复治疗。

主诉：右侧肢体无力、活动不灵活2周，伴言语表达欠流利。

康复科入院时主要功能障碍：

1.运动功能：右侧肢体偏瘫，Brunnstrom分期：右上肢Ⅱ期（出现联合反应，无随意运动），右手无主动活动；右下肢Ⅲ期（可随意引起共同运动）。右侧肢体肌张力略增高（Ashworth分级Ⅰ级）。

2.平衡功能：坐位平衡1级（不能维持，需辅助），站立平衡不能。

3.步行能力：不能独立站立及步行。

4.日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分15分（极重度依赖），进食、洗漱、穿衣、如厕等均需他人完全协助。

5.认知与言语：神志清楚，定向力基本正常，轻度构音障碍，言语表达稍费力，可简单交流。

6.感觉功能：右侧肢体浅感觉（痛、温、触）减退。

7.心理状态：存在焦虑情绪，对康复前景信心不足。

二、康复评估

入院后，康复治疗团队对患者进行了全面细致的评估，包括：

*运动功能评估：采用Brunnstrom分期、肌力分级（MMT）、肌张力评估（Ashworth量表）。

*平