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危重病人护理记录单书写范例：规范、客观、及时、完整的实践指南

一、危重病人护理记录的重要性与基本原则

危重病人护理记录单是护理工作中至关重要的医疗文书，它不仅是对患者病情动态变化、治疗护理措施落实情况的客观记录，更是医疗团队间沟通协作的桥梁、医疗质量追溯的依据，以及应对医疗纠纷时的法律凭证。其书写质量直接反映了护理工作的专业水平和责任心。

书写基本原则包括：及时、准确、完整、客观、规范、动态。避免主观臆断，使用医学术语，记录患者的真实情况和护士执行的医嘱及观察结果。

二、危重病人护理记录单书写要点与注意事项

（一）眉栏信息

准确填写患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、记录日期和时间。确保信息无误，这是医疗文书的基础。

（二）病情观察与记录

1.生命体征：详细记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）的数值及测量时间。对于不稳定的生命体征，应记录测量频率和变化趋势。例如：“10:00T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，SpO292%（鼻导管吸氧3L/min）。”

2.意识状态：采用GCS评分或医学术语（如清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）描述，并记录评估时间。例如：“患者神志模糊，GCS评分E3V4M5=12分，呼唤睁眼，言语含糊，可按指令活动。”