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医疗健康管理与服务规范指南

第1章健康信息管理与数据采集

1.1健康档案建立与管理

健康档案是医疗机构对患者进行系统化、连续性记录和管理的工具，其内容涵盖患者的病史、体检结果、用药记录、过敏史、家族病史等。根据《医疗健康信息互联互通标准》要求，健康档案应实现电子化管理，确保数据的准确性、完整性和安全性。健康档案的建立需遵循“一人一档”原则，确保每位患者都有独立、完整的电子健康档案（EHR）。档案内容应包括基本信息（如姓名、性别、年龄、身份证号）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、既往手术史、过敏史、既往疾病史、用药史、检查报告、诊断结果、治疗记录、随访记录等。

健康档案的管理需建立统一的电子健康档案系统，支持数据的录入、更新、查询、导出和共享。系统应具备权限管理功能，确保不同角色（如医生、护士、患者）对档案的访问和操作权限明确，防止数据泄露或误操作。健康档案的更新需定期进行，一般每6个月或每年进行一次全面更新，确保数据的时效性。更新内容包括新诊断、新治疗、新检查、新用药等。同时，应建立健康档案的变更记录，记录变更时间、变更人及变更内容，确保可追溯。健康档案的存储应采用标准化格式，如HL7、FHIR等，确保不同系统间的数据互通。存储介质应具备高安全性，如采用加密存储、访问控制、审计日志等技术手段，防止数据被篡改或丢失。

健康档案的备份与恢复机制应完善，定期进行