医院病历书写规范与质量监控手册.docx

医院病历书写规范与质量监控手册

第1章总则

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、安全”的基本原则，确保医疗信息的完整性与准确性，避免因病历书写错误导致的医疗纠纷和法律风险。病历书写应以患者为中心，体现诊疗过程的连续性与系统性，确保患者信息的完整记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。

病历书写应遵循《医疗机构病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕31号）及《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕31号）等相关法规要求，确保符合国家医疗质量与安全管理标准。病历书写应由具备执业资格的医务人