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中医辅助体重管理登记表.docxVIP

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  • 2026-04-05 发布于上海
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中医辅助体重管理登记表.docx

    7

    安徽省中医院治未病中心体重管理登记表

    姓名

    性别

    年龄

    职业

    住址

    联系电话

    接受治疗时间

    体重管理前身体相关数据表

    身高cm

    体重kg

    腰围cm

    臀围cm

    脂肪含量%

    BMI

    体质

    基础代谢率

    左大腿

    右大腿

    左大臂

    右大臂

    重点部位

    其他

    一般情况调查表

    睡眠情况

    □良好□一般□较差

    精神状况

    □良好□一般□较差

    饮食结构

    甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒

    月经情况

    □正常□不正常□特殊：

    排便情况

    □便秘□正常□稀便

    遗传因素

    □双亲

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