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疫苗接种服务合同

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

地址：[填写医疗机构地址]

统一社会信用代码：[填写医疗机构代码]

乙方（接受方）：[填写接种者姓名]

身份证号码：[填写接种者身份证号码]

住址：[填写接种者住址]

联系电话：[填写接种者联系电话]

（如乙方为未成年人或无行为能力人，则需添加监护人信息）

监护人姓名：[填写监护人姓名]

与乙方关系：[填写关系]

身份证号码：[填写监护人身份证号码]

联系电话：[填写监护人联系电话]

地址：[填写监护人地址]

鉴于甲方依法享有提供疫苗接种服务的资质，乙方自愿接受甲方的疫苗接种服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国疫苗管理法》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下疫苗的接种服务：

疫苗名称：[填写疫苗名称，如“新型冠状病毒疫苗接种”]

疫苗规格：[填写疫苗规格，如“规格：0.5ml/支”]

生产商：[填写疫苗生产商名称]

批准文号：[填写疫苗批准文号]

批号：[填写疫苗批号]

有效期：[填写疫苗有效期]

接种部位：[填写接种部位，如“上臂三角肌”]

接种途径：[填写接种途径，如“肌肉注射”]

接种剂