XX镇家庭医生上门服务及慢病管理报告.docxVIP

PAGE1

XX镇家庭医生上门服务及慢病管理报告

一、工作背景与总体情况

2025年，XX镇卫生院深入贯彻落实国家关于基层卫生健康工作的决策部署，紧扣“健康中国”战略目标，以提升居民健康获得感为核心，全面推进家庭医生签约服务与慢性病综合管理深度融合。全年坚持以“防、筛、诊、治、管、康”一体化服务为主线，依托基本公共卫生服务项目，整合医疗与公卫资源，构建“县—镇—村”三级联动服务网络，推动健康管理关口前移，服务重心下沉，实现慢病管理从“被动治疗”向“主动健康”转型，切实筑牢基层健康“守门人”职责。

二、主要工作举措

（一）健全机制，夯实服务基础

成立由院长任组长的慢病管理与家庭医生服务领导小组，实行“一把手”负总责、分管领导具体抓、公卫科统筹协调、临床科室协同落实的工作机制。制定《2025年家庭医生签约服务实施方案》《慢性病精细化管理流程》，明确岗位职责与服务标准，建立“周调度、月通报、季考核”制度，将服务成效纳入绩效管理，确保责任到人、措施到位。

（二）精准筛查，动态建档管理

坚持“早发现、早干预”原则，通过“三结合”方式全面开展慢病筛查：

1.门诊首诊测血压制度覆盖35岁以上人群；

2.结合65岁以上老年人年度健康体检同步开展血糖、血脂、心电图等检测；

3.家庭医生签约入户时同步进行健康风险评估。

全年累计开展慢病筛查XX人次，新建立或更新居民电子健康档案XX份，实现高血压