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医院慢性病连续性医疗服务体系建设2026-04-04

慢性病管理模式的演进与内涵连续性服务体系建设路径组织架构与责任分工患者中心的服务流程重构关键支撑能力建设实践案例与实施策略目录CONTENTS

01慢性病管理模式的演进与内涵

从单病管理到全程共病管理的三阶段演进疾病中心阶段早期以单一疾病诊疗为核心，医疗机构仅关注特定慢性病的急性期干预，缺乏对患者整体健康状况的系统性评估和长期管理规划。个案管理阶段引入慢性病照护模型（CCM），开始注重患者个体化需求，通过多学科团队协作提供定期随访、用药指导和健康教育，但各病种管理仍相对独立。整合共管阶段基于ICCC框架发展出多病协同管理机制，通过大数据平台整合患者全病程数据，实现心脑血管疾病、糖尿病等共病患者的风险评估、联合干预和效果追踪。

覆盖慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复的全流程，建立从三级医院到社区服务中心的纵向转诊机制，确保患者离院不离管。基于动态健康档案数据，为不同风险分层患者定制饮食运动处方、用药方案和心理支持策略，实现精准健康管理。通过分级诊疗和远程监测技术，将稳定期患者下沉至社区，释放专科医疗资源用于急危重症救治。通过CDSMP等自我管理课程培养患者健康素养，提升用药依从性、症状监测能力和健康行为保持水平。连续性服务的核心目标与价值定位全周期健康管理个性化干预方案医疗资源优化配置患者赋能体系

传统服务模式面临的碎片化挑战信息