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拔牙合同格式

甲方（患者）基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址。

乙方（医疗机构）基本信息：机构全称、医疗机构执业许可证编号、诊疗科目、详细地址、科室名称。主刀医师姓名、职称、执业医师资格证书编号；麻醉医师姓名、职称、执业医师资格证书编号。

甲方因牙齿疾病，自愿到乙方处就诊，并同意接受拔牙手术。手术具体项目为拔除[具体牙齿位置，如：左下第二磨牙]。手术方式为[具体方式，如：微创拔牙术]。麻醉方式为[具体方式，如：局部浸润麻醉]。

手术费用包括手术费、麻醉费、拍片费（如需）、药费、输液费等。费用支付方式为甲方应在术前支付[具体金额或比例]，术后结算时多退少补。医保报销事宜为[根据实际情况填写，如：部分项目可纳入医保报销范围，自费部分由甲方承担]。

麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、晕厥甚至心跳骤停等风险，严重者可能危及生命。术中可能出现出血不止、下颌骨骨折、牙根折断残留于牙槽窝内、邻牙损伤、上颌窦穿孔等并发症。术后可能出现干槽症、伤口感染、间隙感染、张口受限、面部肿胀等并发症。若患者未如实告知既往病史（如高血压、心脏病、糖尿病、血液病等），或未按医嘱配合治疗及术后护理（如过早刷牙漱口、吸烟饮酒、食用过热食物），导致伤口裂开、愈合不良或感染，责任由甲方自行承担。

甲方应如实向乙方医务人员陈述病史，不得隐瞒或欺骗。甲方在手术过程中应配合医务人员操作，如有不适应立