病毒性心肌炎青年患者住院病历模板.docxVIP

病毒性心肌炎青年患者住院病历模板

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发热、咽痛伴心悸、胸闷[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，伴咽痛，吞咽时疼痛加剧，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕。自服“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解。[X]天前开始出现心悸、胸闷，活动后加重，休息后稍缓解，无胸痛、呼吸困难，无头晕、黑矇，无意识障碍。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“病毒性心肌炎待查”收入院。患病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

出生并居住于本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟、饮酒史。

六、婚育史

未婚未育。

七、家族史

父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志