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病案管理与病历书写基本规范

病案管理是医疗机构对患者诊疗过程中形成的各类医疗记录进行系统性收集、整理、归档、保存及利用的全过程管理活动，其核心目标是保障病案的完整性、准确性、安全性与可追溯性。病案资料涵盖门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料、手术记录、麻醉记录、护理记录等，是医疗质量评价、医疗纠纷处理、教学科研及公共卫生统计的重要依据。

在病案收集环节，需严格遵循及时性原则。住院病案应在患者出院（含死亡）后3个工作日内完成收集，特殊情况下（如患者未结清费用或存在医疗争议）最长不超过7个工作日；门（急）诊病历由接诊医师在诊疗结束后即时完成书写并归档，电子病历系统需自动记录完成时间。收集过程中需核对资料完整性，确保体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、出院（死亡）记录、检查检验报告等无缺失，重点核查患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）的一致性，避免张冠李戴。

整理与归档需按照统一规范执行。住院病案一般按以下顺序排列：体温单（逆序，即最新页在前）、医嘱单（长期与临时医嘱分别按执行时间逆序排列）、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、检验报告、医学影像检查