开眼袋合同书.docxVIP

开眼袋合同书

开眼袋手术协议书

甲方：[医疗机构全称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

执业许可证号：[医疗机构执业许可证编号]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[联系电话]

紧急联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]

鉴于乙方希望进行眼部整形手术以改善下睑袋症状，甲方具备相应的医疗资质及手术能力。为明确双方权利义务，保障手术顺利进行及术后效果，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》及医疗美容相关法律法规，甲乙双方本着自愿、平等、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条手术项目与方案

1.1甲方根据乙方的眼部检查结果，确认手术项目为“下睑袋祛除术”。具体术式包括但不限于内切法、外切法或眶隔脂肪释放法，由甲乙双方在术前共同商定。

1.2甲方需向乙方提供术前诊断报告，并明确告知乙方手术方案、预计手术时间及替代方案。

第二条费用明细与支付方式

2.1本手术项目总费用为人民币（大写）[金额]元整（￥[金额]）。

2.2费用构成包括：手术费、麻醉费、材料费（缝线、止血材料等）、药费、检查费等。

2.3支付方式：乙方应在手术前支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元整，剩余费用在手术当日支付。

2.4退款政策：因乙方自身原因（如术前饮酒、生理期、心理变化、身