护理脆弱性事件分析报告.docxVIP

护理脆弱性事件分析报告

一、引言

在日复一日的临床实践中，护理工作因其直接性、连续性和复杂性，时刻面临着各种潜在风险。护理脆弱性事件，即那些可能导致患者伤害或不满意，或暴露出护理系统、流程、人员等方面薄弱环节的事件，是护理质量管理中不容忽视的重要议题。对这类事件进行深入、客观的分析，不仅是对单个事件的复盘，更是从中汲取教训、完善体系、提升整体护理安全水平的关键路径。本报告旨在通过对一例典型的护理脆弱性事件——口服给药错误的模拟案例进行剖析，探讨其发生的深层原因，并提出具有针对性的改进建议，以期为临床护理实践提供借鉴。

二、事件概述

事件类型：口服药物给药错误（剂量错误）

事件经过（模拟）：

某日上午，某内科病房护士A在为患者B执行口服药给药时，误将“某降压药”的剂量5mg（每日一次）错发为10mg（该药物规格为5mg/片）。患者B为一名老年男性，因“高血压、2型糖尿病”入院，平日需服用多种药物。护士A在给药前进行了常规核对，但在实际操作中，因当时病房呼叫器频繁响起、新入院患者较多、工作节奏较快，在从药品车取药时，误将另一位患者C的同名称但不同剂量的药物（10mg/片）取出，并在未再次仔细核对剂量的情况下，将一片10mg的药物发给了患者B。服药后约两小时，患者B出现头晕、乏力症状，血压较前明显下降。护士A发现后，立即报告医生，及时采取了平卧、吸氧等处理措施，患者症状逐渐缓解，未造成