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根本原因分析法与应用

学习重点、目的什么是根本原因分析法它能给我们带来什么好处怎样来用好这一方法

场景模拟地点：某内科护士办公室时间：晨会时事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位，一晚上没挨凳子……

根本原因分析（RCA）英文全称是RootCauseAnalysis，

什么是RCA?RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。

根本原因分析法的目标是找出：问题（发生了什么）；原因（为什么会发生）措施（什么办法能够阻止问题发生）

RCA来源起源：美国海军核部门应用行业：石油、化工、电力、制造对象：突发的重大事故长期出现的异常状态目标：降低解决问题的成本；找出问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施

RCA来源美国三大医疗事故94年11月母亲女性患者死于乳腺癌药物95