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2026年口腔合同患者隐私保护协议

甲方（医疗机构）：[机构全称]

地址：[机构注册地址]

统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方为依法注册成立的医疗机构，拥有提供口腔诊疗服务的资质；乙方拟接受甲方的口腔诊疗服务。根据《中华人民共和国个人信息保护法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在接受甲方口腔诊疗服务过程中个人信息的处理达成如下协议：

第一条个人信息的定义及范围

甲乙双方确认，本协议所称个人信息是指以电子或者其他方式记录的与乙个人相关，能够单独或者与其他信息结合识别乙个人的各种信息。在本协议语境下，乙方的个人信息主要包括但不限于：

1.1基础识别信息：包括但不限于乙方姓名、身份证号码、性别、出生日期、国籍、联系方式（固定电话、移动电话、电子邮箱等）、家庭住址、工作单位等；

1.2口腔诊疗信息：包括但不限于乙方口腔健康状况检查记录、口腔影像资料（如X光片、CT、全景片、口内扫描图等）、病历记录、诊断结果、治疗计划、所使用的药品、医疗器械信息、过敏史、口腔手术史、遗传病史、口腔健康问卷调查记录等；

1.3其他相关信息：包括乙方在甲方机构填写的各类登记表、知情同意