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妇产科自查报告

通过对《东莞市卫生健康局关于进一步加强医疗机构病历书写规范和病例管理》的通知、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历应用管理规范》等的学习，结合我科的临床需要，我们在原有基础上，需要更加努力学习，步步提升医护人员的书写水平，使病历更客观、真实、准确、及时、完整、规范，因此，我们科就现存在的问题及有待提高的方法列举如下：

①有个别迟交现象

从病人出院到上交病历，这几个环节要环环相扣，步步抓紧。医生及时整理出来、质控医生及时检查修改签字、科主任护士长更要做好把控，不得耽搁。

②个别一线医生水平不高

这样给质控医生带来很大的工作量。所以，既要加强基础理论学习，还要加强病历书写水平的培训和提高。

③加强告知和沟通培训

年轻医生的沟通技巧有待提高，我们都知道，很多医疗纠纷，出自于沟通不到位，并非医疗技术层面的，所以，一定要加强学习和培训，换位思考，改善服务，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。

门诊处方和病历也需要认真自觉地开、写，不得偷懒。

总之，为了病人的安全、医院的安全、自己的安全，一定要书写好医疗文书。