肺癌（小细胞癌）病历模版.docx

肺癌（小细胞癌）病历模版

【主诉】

咳嗽伴痰中带血2个月，加重伴胸闷、头痛1周

【现病史】

患者2个月前无明显诱因出现刺激性干咳，偶咳少量白色黏痰，间断痰中带鲜红色血丝，每日约1-2口，无发热、胸痛、呼吸困难、盗汗等不适，自行口服“头孢克肟胶囊0.1g每日2次”治疗1周，症状无明显缓解。1个月前患者出现活动后胸闷，登2层楼梯即感气促，伴乏力、食欲减退、体重下降（约3kg/月），遂至当地市人民医院就诊：胸部CT平扫+增强示“右肺上叶近肺门区可见一3.2cm×2.8cm不规则软组织肿块，边界不清，呈分叶状，增强扫描可见不均匀强化，肿块向纵隔方向浸润，纵隔内（2R、4R组）可见多发肿大淋巴结，最大