唇裂病历模版.docx

唇裂病历模版

入院记录

一般项目

姓名：XXX性别：男/女年龄：3个月/20岁民族：汉族婚姻状况：未婚出生地：XX省XX市职业：婴幼儿/职员入院时间：202X年X月X日X时X分记录时间：202X年X月X日X时X分病史陈述者：患儿母亲/本人可靠程度：可靠

主诉

左侧单侧Ⅱ度唇裂伴鼻畸形3个月/20年，要求手术矫治。

现病史

患儿系足月顺产儿，出生时即被其母亲发现左侧上唇自红唇至鼻底全层裂开，伴左侧鼻翼塌陷、鼻孔宽大、鼻尖向健侧偏斜，出生后无呼吸困难、喂养呛咳（或偶有喂养呛咳，经调整喂养姿势后缓解，生长发育未受明显影响）。家属曾带患儿至当地医院就诊，诊断为“左侧单侧Ⅱ度唇裂伴鼻