二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书.docx

二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书

一、患者基本信息

1.姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

2.确诊疾病：多囊卵巢综合征（符合2023年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》诊断标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声下卵巢多囊样改变（PCOM）；满足3项中的2项，并排除其他引起高雄激素与无排卵的疾病）

3.合并症/并发症：□胰岛素抵抗□肥胖（BMI≥24kg/m2）□糖耐量异常□血脂紊乱□月经稀发/闭经□无排卵性不孕□子宫内膜增生□其他：__________