导尿操作知情同意书模板.docx

导尿操作知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：__________

床号：__________临床诊断：__________________________________________

联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有（具体过敏原：__________）凝血功能：□正常□异常（INR：______，PLT：______×10^9/L）

既往手术史：□无□有（手术名称：__________