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规培病历书写考试及答案

一、病历书写实务题（80分）

请根据以下患者信息，按照《病历书写基本规范》要求，完成一份完整的住院病历（含首次病程记录）。要求：内容完整、逻辑清晰、术语规范，重点内容无遗漏，时间节点明确，阳性及阴性体征描述准确，辅助检查与诊断关联合理。

患者信息：

张某，女，43岁，已婚，教师，因“右上腹持续性胀痛伴恶心呕吐36小时”于2023年10月15日14:00由急诊收入消化内科。

现病史：患者36小时前（10月14日2:00）无明显诱因出现右上腹胀痛，初始程度较轻，未予重视；6小时后（10月14日8:00）疼痛逐渐加重，呈持续性，无放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，呕吐后腹痛无缓解；10月14日12:00于社区诊所就诊，查血常规示白细胞12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞85%（参考值40-75%），予“山莨菪碱10mg肌注”及“奥美拉唑40mg静滴”后，腹痛稍缓解；10月15日0:00再次出现剧烈胀痛，伴发热（未测体温）、畏寒，无寒战，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无皮肤巩膜黄染；今日（10月15日）12:00急诊查腹部超声提示“胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚约0.5cm，毛糙，腔内见多个强回声光团（最大约1.2cm），后伴声影，随体位移动”；急诊予“头孢曲松2g静滴”抗感染治疗，症状无明显缓解，为进