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个人承诺书(门诊费用报销)填写样本

本人[姓名]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，社会保障卡（医保电子凭证）编号：[XXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，参保统筹区：[XX省XX市XX区（县）医疗保险管理中心]。本人于[YYYY年MM月DD日至YYYY年MM月DD日]期间，因[具体病种，如“2型糖尿病”“急性支气管炎”]在[医疗机构全称，如“XX市第一人民医院门诊内科”]就诊，本次共发生门诊医疗费用人民币[XXXXX.XX]元（大写：[X万X仟X佰X拾X圆X角X分]整），现向[医保经办机构全称，如“XX市XX区医疗保险事务中心”]申请基本医疗保险门诊费用报销，并郑重作出如下承诺：

一、关于就医行为真实性的承诺

1.承诺本次门诊就医行为完全真实，系本人因自身疾病主动前往上述医疗机构就诊，不存在冒名顶替、伪造就医身份、虚构就诊事实等骗取医保待遇的行为；承诺未委托他人代为就诊、代开药品或检查单，所有诊疗行为均由本人亲自接受，就诊记录与本人实际病情、症状完全相符，不存在“挂名就诊”“虚假就诊”等违规情形。

2.承诺本次就医接受的所有医疗服务均由具备合法行医资质的医护人员提供，不存在前往未取得《医疗机构执业许可证》的非法医疗机构就医的情况，未参与任何形式的“黑诊所”“医托”介绍的违规就医活动，未接受无资质人员开展的诊疗服务。

3.承诺所有门