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社区老年人健康管理服务方案：建档评估、慢病随访、跌倒与营养风险干预（含年度服务指标）

社区卫生服务中心使用｜虚构辖区数据｜指标为示例｜具体服务内容以当地规定为准｜不构成个体诊疗建议

一、服务目标与对象

随着老龄化程度加深，社区承担了越来越多的老年人健康管理任务。老年人健康管理的目标并不只是“多测几次血压、多收几次血糖”，而是尽早发现健康风险，维持功能，减少失能和住院，提升生活质量。本方案以虚构的“北辰社区卫生服务中心”（以下称“中心”）为例，辖区65岁及以上常住老年人6,240人，说明如何开展建档、评估、分层管理、随访与评价。

服务对象为辖区内65岁及以上常住居民，特别是慢性病患者、独居者、高龄（80岁以上）、近期出院者和有跌倒史者。本方案中的人数、比例、指标均为设定的示例，用于说明方法；每位老人的具体处置必须由医生依据评估结果决定。

二、建档与年度评估

中心为每位老人建立健康档案，包括基本信息、既往病史、用药情况、生活方式、家庭支持等，并每年至少安排一次健康评估。评估内容包括：生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食）、体格检查（血压、体重、腰围）、辅助检查（空腹血糖、血脂等，按规定项目）、日常生活活动能力、认知功能筛查、情绪（抑郁筛查）、跌倒风险、营养状态、口腔、视力听力、用药合理性。评估结果分为“基本健康、一般风险、高风险”三类，并提出相应管理措