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睾丸鞘膜积液病历模版

【入院记录】

姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：农民籍贯：XX省XX市XX县

现住址：XX省XX市XX县XX镇XX村XX号联系电话：13XXXXXXXXX

入院日期：202X年XX月XX日09:30记录日期：202X年XX月XX日10:15

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现右侧阴囊渐进性增大10年，加重伴坠胀不适1个月。

现病史：患者10年前无明显诱因发现右侧阴囊较左侧增大，无阴囊红肿、疼痛、破溃，无发热、尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，未予重视及治疗。此后右侧阴囊随时间渐进性增大，速度缓慢，未影响日常生活。1个月前患者自觉右侧阴囊增大速度加快，站立位时出现阴囊坠胀不适，行走或体力劳动时症状明显加重，平卧休息后坠胀感可稍缓解，无阴囊皮肤渗液、会阴部放射痛，无寒战、恶心呕吐。202X年XX月XX日于当地卫生院行阴囊B超检查，提示：“右侧睾丸鞘膜腔探及液性暗区，最大深度约4.2cm，右侧睾丸大小形态正常，左侧阴囊及睾丸未见明显异常”，未予治疗。为进一步诊治，今日来我院泌尿外科门诊就诊，门诊结合病史及B超结果，以“右侧睾丸鞘膜积液”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认原发性高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史，否认病毒性肝炎、肺结核等传染性疾病史，否认重大