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疫苗接种安全管理协议合同

协议编号：[填写协议编号]

甲方（疫苗供应方/接种服务方）：[填写单位名称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

地址：[填写地址]

统一社会信用代码/执业许可证号：[填写号码]

乙方（受种者/其监护人）：受种者姓名：[填写姓名]，性别：[填写性别]，出生日期：[填写日期]

监护人姓名：[填写姓名]，与受种者关系：[填写关系]，联系电话：[填写电话]

地址：[填写地址]

根据《中华人民共和国疫苗管理法》、《预防接种工作规范》等国家有关法律法规，为保障国家免疫规划顺利实施，确保疫苗接种安全、有效，经甲乙双方（或甲方与甲方）协商一致，签订本协议，以资共同遵守。

第一条