脊柱内镜下脊柱骨折复位术知情同意书.docx

脊柱内镜下脊柱骨折复位术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

入院诊断：__________（如：胸腰椎压缩性骨折/爆裂性骨折；骨折类型需具体描述，如T12椎体压缩性骨折，压缩程度约40%，椎管占位约25%，无神经功能障碍）

经治医师已详细向患者及（或）授权委托人（以下简称“患方”）告知病情及诊疗方案，现针对拟实施的“脊柱内镜下脊柱骨折复位术”相关事项说明如下：

一、手术必要性及目的

您目前的病情为__________（具体骨折类型及影像学评估结果，如：T12椎体压缩性骨折，X线示椎体高