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医院临床护理文书书写规范指南

引言

临床护理文书是护理工作者在临床实践过程中，对患者病情观察、护理措施落实、治疗效果及医患沟通等情况进行的客观、真实、系统、完整的文字记录。它不仅是医疗护理工作的重要组成部分，是衡量护理质量的关键指标，也是医疗纠纷处理、法律诉讼中的重要原始依据。因此，规范、准确、及时地书写护理文书，是每一位护理人员必须掌握的核心技能与基本职责。本指南旨在结合临床实际，阐述护理文书书写的基本原则与具体要求，以期为临床护理实践提供有益的参考。

一、临床护理文书书写的基本原则

（一）客观、真实原则

客观与真实是护理文书的生命线。护理记录必须基于患者的实际情况，以客观观察到的事实、检查结果、执行的医嘱及患者的主诉为依据，避免主观臆断、猜测或虚构。记录者应实事求是，不夸大、不缩小，确保每一份记录都经得起推敲。例如，描述患者疼痛时，应记录患者主诉的疼痛部位、性质、程度（如使用疼痛评分量表）及伴随症状，而非简单记录“患者诉疼痛”。

（二）准确、规范原则

准确性要求文书中的文字、数据、医学术语必须准确无误，避免模棱两可、含混不清的表述。药物名称、剂量、用法、时间，生命体征数值等关键信息尤其需要反复核对。规范性则体现在书写格式、字迹（或电子文档的录入规范）、术语使用、计量单位等方面，均应符合国家及医疗机构的统一规定。例如，体温单的绘制、护理记录的分段与签名等，都应遵循既定标准。

（三