口腔科拔牙术知情同意书.docx

口腔科拔牙术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]联系方式：[联系方式]

经您本人或授权委托人（与患者关系：[关系]，姓名：[姓名]，身份证号：[身份证号]）充分了解本次治疗方案后，现由主诊医师向您详细说明拔牙术的相关风险、注意事项及医患双方权利义务，请您仔细阅读并确认理解以下内容：

一、术前评估与手术指征

根据您的主诉（[主诉内容，如“右下后牙反复肿痛3月余，无法保留”或“正畸治疗需要减数”]）、临床检查及辅助检查结果，经口腔科医师团队综合评估，您目前存在以下拔牙适应症：

1.口腔局部情况：患牙（[患牙位置，如“右下8