口腔科智齿拔除术知情同意书.docx

口腔科智齿拔除术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、患者主诉与现病史

经您陈述及病历记录，您因“__________（如：左下后牙反复肿痛6月，加重伴张口受限3天”/“体检发现右下智齿近中阻生，要求拔除”等）就诊。现病史记录如下：

症状起始时间：__________（如：202X年X月）；

发作频率及诱因：__________（如：每月1-2次，多因熬夜、进食辛辣后发作；或无明显诱因，偶感胀痛）；

伴随症状：__________（如：肿胀波及面部