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临床护理查房信息记录的标准化格式规范

一、基本信息

二、主要查房内容

(一)患者基本情况

主诉：□首次入院/□复诊/□特殊症状（请简述）

入院日期：年月日

(二)查房评估内容

1.生命体征（Q4h/PRN记录）

测量时间：时分

体温：℃脉搏：/分钟呼吸：/分钟血压：/收缩压mmHg/舒张压mmHg

意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□格拉斯哥评分：

瞳孔：□等圆等大□不等大□对光反射：□迟钝□灵敏（□左侧□右侧）

呼吸型态：□规则□不规则（□呼吸困难□鼾声呼吸□Cheyne-Stokes呼吸等）

循环状态：□心率/律正常□异常（□心动过速/过缓□心律不齐□紫绀□外周水肿）

2.全身状况评估

一般状态：

饮食：□正常□不良□不能进食

睡眠：□良好□失眠□嗜睡□入睡困难

心理状态：□焦虑□抑郁□合作□否认症状（具体表现/变化）

伤口/引流管：□敷料干燥□渗出□引流液性状、量及颜色（□异常）

活动能力：□正常□卧床□床边活动□需协助行走□轮椅□牵引/制动

3.专科专科系统评估

4.药物治疗记录

三、护理措施与重点观察

今日护理重点：

□病情监测□伤口护理

□疼痛控制□营养支持

□功能锻炼□安全防护

□其他：_________________

具体护理措施：

基础护理（口腔/皮肤/卧