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回肠造口还纳知情同意书

一、患者基本病情与拟实施诊疗方案

经详细问诊、体格检查及辅助检查，您因[具体原发病：如低位直肠癌前切除术后/全结肠切除治疗溃疡性结肠炎术后/肠坏死切除吻合术后/直肠肛管癌根治术后/直肠阴道瘘修补术后等]，为保护远端吻合口愈合、降低吻合口漏风险，已行临时性回肠末端造口术，术后恢复[X]个月，本次入院目的为行造口还纳。术前已完善全腹增强CT、消化道碘水造影、电子结肠镜、血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏超声、肺功能等相关检查，结果提示：造口远端肠管连续性完整，原吻合口愈合良好，无狭窄、漏、肿瘤复发等异常，腹腔内无明显活动性病变，您的心肺功能、全身状态可耐受手术，无明确绝对手术禁忌，符合回肠造口还纳手术指征，拟实施诊疗方案为：[开腹/腹腔镜辅助/全腹腔镜]下回肠造口还纳术，必要时同期行腹腔粘连松解术、腹壁缺损修补术，拟实施麻醉方式为全身麻醉，主刀手术医师为[XXX]，麻醉医师为[XXX]。本手术的核心目的是将造口的两段回肠重新吻合，恢复肠道正常连续性，将造口还纳回腹腔，关闭腹壁造口切口，从而恢复正常排便生理。

二、可供选择的替代诊疗方案及利弊分析

针对您的病情，除上述拟实施手术方案外，还存在以下替代诊疗方案，医师已向您明确说明各方案的利弊：

1.永久性保留回肠造口：方案内容为不进行造口还纳手术，长期保留腹壁回肠造口，日常佩戴造口袋护理。优点为无需承受再次手