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甲状腺癌（乳头状）病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：女年龄：45岁婚况：已婚职业：办公室职员籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：202X年X月X日记录日期：202X年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

体检发现甲状腺右侧叶结节1周。

现病史

患者入院前1周于当地医院行单位年度体检，甲状腺彩色多普勒超声提示：甲状腺右侧叶下极可见一低回声结节，大小约1.2cm×0.8cm×0.7cm，边界欠清，形态不规则，内部可见散在点状强回声（微钙化），CDFI显示结节内部可见少量条状血流信号，TI-RADS4b类；左侧叶及峡部未见明显异常，双侧颈部Ⅵ区可见一淋巴结，大小约0.5cm×0.4cm，皮质增厚、髓质消失。患者无吞咽梗阻、声音嘶哑、呼吸困难、呛咳等局部症状，亦无怕热多汗、心悸手抖、体重骤降或畏寒乏力、嗜睡水肿等全身表现，为明确结节性质并接受治疗，至我院甲状腺外科门诊就诊。门诊予行甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC），回报：（右侧叶结节）涂片可见滤泡上皮细胞，部分细胞核增大深染，可见核沟及核内包涵体，符合甲状腺乳头状癌细胞形态学特征。门诊以“甲状腺右侧叶乳头状癌可能”收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显波动，二便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、梅毒等传染病史；