口腔种植修复知情同意书.docx

口腔种植修复知情同意书

患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于治疗期间必要沟通）

一、治疗前评估与沟通

在制定种植修复方案前，医生已通过以下方式对您的口腔及全身状况进行了全面评估，并与您充分沟通：

1.临床检查：包括口腔卫生状况、缺牙区软硬组织条件（如牙槽骨高度/宽度、黏膜厚度）、邻牙及对颌牙咬合关系、颞下颌关节功能等。检查中发现您存在__________（如：牙槽嵴吸收、牙龈炎症、咬合过紧等），可能对种植手术及修复效果产生影响。