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化疗药物治疗知情同意书

一、患者病情与拟实施诊疗方案概述

本人______，性别____，年龄____岁，住院号/门诊号__________，经病理学检查、影像学检查、实验室检验等多项检查，经我院多学科（MDT）肿瘤团队会诊，已明确诊断为：[具体恶性肿瘤诊断+分期：如：(右肺)浸润性腺癌cT2aN1M0ⅡB期EGFR基因19外显子缺失突变PD-L1TPS表达30%]。经评估，本诊断明确，符合全身化学药物治疗（以下简称化疗）指征，拟实施化疗方案为：[具体方案：如培美曲塞二钠500mg/m2d1+卡铂AUC=5d1，每21天为1个治疗周期，共计划实施4-6周期，序贯PD-1抑制剂维持治疗]。

根据治疗目的分类，本次化疗属于：□根治性化疗□术后辅助化疗□术前新辅助化疗□姑息性化疗。医师已就本次化疗的目的向本人及家属充分说明：根治性化疗以治愈恶性肿瘤为目的，适用于对化疗高度敏感的血液系统恶性肿瘤、生殖细胞肿瘤等；术后辅助化疗以清除根治性手术后体内残留微转移灶、降低复发转移风险为目的；术前新辅助化疗以缩小肿瘤体积、降低临床分期、提高手术完整切除率、保留器官功能为目的；姑息性化疗以控制晚期肿瘤进展、缓解肿瘤相关症状、延长生存时间、改善生活质量为目的。

二、化疗的预期获益

医师已结合本人病情，告知规范化疗可获得的预期获益，具体如下：

1.不同治疗目的的循证获益数据：