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医疗机构病历书写与保管指南（标准版）

1.第一章总则

1.1病历书写的基本原则

1.2病历书写的基本要求

1.3病历保管的基本规定

1.4病历书写与保管的法律责任

2.第二章病历书写规范

2.1病历书写的基本内容与格式

2.2门诊病历的书写要求

2.3住院病历的书写要求

2.4病历书写中的专业术语与格式规范

3.第三章病历保管与交接

3.1病历的分类与保管要求

3.2病历的借阅与交接制度

3.3病历的销毁与归档管理

3.4病历保管中的保密与安全规定

4.第四章病历质量与管理

4.1病历质量的评估与监督

4.2病历管理的信息化建设

4.3病历管理中的培训与考核

4.4病历管理中的违规处理与责任追究

5.第五章病历档案管理

5.1病历档案的建立与整理

5.2病历档案的借阅与使用

5.3病历档案的保存期限与销毁程序

5.4病历档案的备份与安全防护

6.第六章病历书写与保管的法律责任

6.1病历书写违规的责任追究

6.2病历保管失职的责任追究

6.3病历销毁不当的责任追究