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消化内科门诊病历模板

患者女性，42岁，因“间断上腹胀痛伴反酸3月，加重1周”就诊。3月前无明显诱因出现餐后上腹部胀满不适，呈持续性隐痛，范围约手掌大小，以剑突下为著，偶向背部放射，伴反酸、胸骨后灼热感，无恶心呕吐，无呕血黑便，未予重视。近1周因连续2日进食火锅后症状加重，腹胀痛每日发作2-3次，每次持续约1-2小时，餐后1小时明显，服用“铝碳酸镁咀嚼片”可缓解但不彻底，夜间平卧时反酸感加剧，影响睡眠，近3日食欲减退，每日进食量约平时2/3，大便1次/日，成形，色黄，无黏液脓血，小便正常。

既往体健，2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，否认高血压、糖尿病、心脏病史。无食物及药物过敏史，近3月未规律服用其他药物。

个人史：从事文案工作，久坐，饮食不规律，常进食外卖，喜食辛辣、甜食，每日饮咖啡2杯，偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约300ml），否认吸烟史。

家族史：母亲患“2型糖尿病”，父亲体健，否认胃癌、消化性溃疡等家族遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清，营养中等，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查：门诊快速尿