入院病历书写模板.docxVIP

一、一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：（若为儿童，需注明“岁”、“月”或“天”）

*民族：

*婚姻：

*出生地：（省/市/县）

*现住址：（详细至门牌号，便于随访）

*职业：（具体工种及工作单位，尤其注意与职业相关疾病）

*入院日期：年月日时

*记录日期：年月日时

*病史陈述者：患者本人（或其家属/关系人，注明可靠程度）

*入院方式：步行、扶行、轮椅、平车（注明由何处送入，如门诊、急诊、外院转入）

撰写要点：一般项目看似简单，实则关乎信息的准确性与可追溯性。务必核对清楚，避免笔误。住址和职业信息对于某些疾病的流行病学调查及病因分析具有重要价值。

二、主诉

*定义：促使患者本次入院就医的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。

*书写要求：精炼、准确，一般不超过20字。能高度概括病情，导向第一诊断。

示例：

*咳嗽咳痰伴发热X天。

*右上腹疼痛X小时，加重X小时。

*发现血糖升高X年，加重伴口渴多饮X天。

撰写要点：主诉应直接明了，避免使用诊断性术语。若有多个症状，应按发生时间顺序或严重程度排列，选择最能代表本次发病本质的症状。

三、现病史

*定义：记述患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况的详细过程。

*内容框架：

1.起病情况