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医疗机构病历书写与审核规范（标准版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则

1.2病历书写规范

1.3病历书写格式

1.4病历书写内容要求

第2章病历书写内容与格式

2.1病历基本内容

2.2病历书写格式要求

2.3病历书写注意事项

2.4病历书写时限要求

第3章病历审核与质量控制

3.1病历审核原则

3.2病历审核内容

3.3病历审核流程

3.4病历审核责任划分

第4章病历管理与信息化管理

4.1病历管理要求

4.2病历信息化管理

4.3病历电子化管理

4.4病历归档与保存

第5章病历书写与审核责任制度

5.1病历书写责任制度

5.2病历审核责任制度

5.3病历管理责任制度

5.4病历违规处理制度

第6章病历书写与审核培训与考核

6.1病历书写培训要求

6.2病历审核培训要求

6.3病历书写与审核考核制度

6.4病历书写与审核能力提升措施

第7章病历书写与审核监督与处罚

7.1病历书写与审核监督机制

7.2病历书写与审核处罚规定

7.3病历书写与审核违规处理程序

7.4病历书写与审核监督责任划分

第8章附则

8.1适用范围

8.2解释权

8.3修订