蛋白尿病史及治疗详情调查表.pdfVIP

被人：______________投保申请书/单编号：______________本

公司想了解的病史资料是：尿轻度异常（蛋白尿）_______________________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题详述（如需要请另附页说明）

1.首次发现尿中有蛋白日期？1.

2.您是否有下列症状？2.

(a)眼睑、双下肢持续水肿(b)胸腹腔积液(c)

少尿或多尿(d)尿频、尿急、(e)尿液混

浊(f)贫血(g)高血压(h)其它

3.是否有明确诊断？3.

4.尿蛋白情况4.

(a)是持续性或间断性？(a)

(b)尿蛋