内镜下息肉切除术知情同意书.docx

内镜下息肉切除术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________

科别：___________床号：___________

一、手术相关基本信息

您因（简要描述病情，如“经胃镜/肠镜检查发现消化道息肉（具体部位：胃/十二指肠/结肠/直肠等），病理提示（根据实际情况填写：炎性息肉/增生性息肉/腺瘤性息肉等）”），经我院消化内镜中心多学科评估，建议行内镜下息肉切除术（具体术式根据病情选择：高频电切除术、氩离子凝固术（APC）、内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等）。

二、手术